الجديد في علاج الايدز

  الجديد في علاج  الايدز

 

 

في سنة ١٩٨٣ تم تشخيص أول  حالة إصابة بفيروس نقص المناعة Human immunodeficiency Virus HIV و اللي بيسبب مرض نقص المناعة المكتسبة Acquired Immnodeficiency Syndrome AIDS اللي انتشر بعدها بشكل كبير في العالم كله و بشكل خاص في الدول الأفريقية و قتل لحد اللحظة دي اكتر من ٤٠ مليون بني آدم .

فيروس ال HIV مشهور كونه بيتنقل عبر الاتصال الجنسى او عن طريق نقل الدم أو الحقن الملوثة أو من الأم للجنين . و مع انتشاره وعدم وجود أدوية تقضى على الفيروس ظهرت في العالم  حملات توعية ضخمة بأهمية الجنس الآمن باستخدام الواقي الذكري و استخدام الحقن لمرة واحدة . في مصر برضه كان فيه حملة توعية للشباب بالأساس عشان يبعدوا عن لعلاقات الجنسية خارج الزواج و عن الشذوذ .

وفي سنة 1992 ظهر فيلم الحب في طابا اللي كان بيحذر من المرض فأظهر المريض بشكل انسان مستهتر ضيع مستقبله ونال جزاءه ..  الصورة دي و رغم انها ساعدت في عدم انتشار المرض الا انها رسمت صورة سلبية جدا عن المريض نفسه و خلى المجتمع ينبذه بدل ما يساعده مثلا على التوبه والعلاج . كمان الكلام عن مرض نقص المناعة بقى شئ محظور اجتماعيا  الا في الدواير الطبية بس. الصورة السلبية دي شفناها لما الاطباء نفسهم رفضوا يعملوا عملية استئصال مرارة لمريضة ايدز مما ادى لوفاتها و القصة دي اتعمل عنها برده فيلم (اسماء) ولكن النظرة السلبية لسه زي ماهي و بتخلى مرضى كتير ما يحاولوش يتعالجوا رغم محاولات لزيادة التعاطف مع المرضى .

دورة حياة فيروس HIV

 بعيدا بقا عن المجتمع و الافلام :تعالوا الأول نبص على الفيروس نفسه : ال HIV يعتبر retrovirus يعني ايه ؟تعالوا نحكي قصة حياة الريترو :  الVirus عنده المادة الوراثية شريط  RNA مفرد وعشان يتكاثر بيدخل جوه  خلية حية و هيعمل للRNA بتاعه Copy   . وبعدين يربط الشريط الاصلى و المنسوخ في بعض فيتكون حاجة شيه الDNA بنسميها cDNA او copy DNA

 

الcDNA هنا هتتلحم في ال DNA بتاعة الخلية المستضيفة  و بالتالي الخلية المستضيفة هتنتج كل البروتينات المطلوبة لانتاج فيروسات جديدة  تروح تغزو خلايا تانية . و مع تكاثر الخلية المضيفة  ، تتكاثر معاها المادة الوراثية للفيروس نفسه ودا بيخلي الفيروس صعب العلاج الا مع القضاء على كل الخلايا المضيفة

المشكلة ان الخلية اللي بيتم استخدامها كمضيف في حالة ال HIV هي الخلايا المناعية اللي بتفرز بروتين CD4 على سطحها . ودي بتكون بالأساس T-cells  .  الT cells هي  الخلايا  المسؤولة عن الاستجابة المناعية للعدوى وتنشيط باقي الخلايا المناعية التانية او زي ما بنسميها T helper cells . وبما ان ال T cells بتقلل نتيجة الفيروس فالمناعة بتدمر و بتنهار بشكل شبه كامل .

تشخيص الHIV

أغلب المصابين بفيروس ال HIV بيمروا في البداية بفترة فيها اعراض شبه البرد و بعدين تختفى و بعد فترة حضانة (ممكن توصل من اسبوع ل ١٠ سنين) تظهر أعراض قوية لنقص المناعة عن طريق العدوى أو بعض أنواع السرطانات . أشهر الأعراض بتكون الحمى و  الهزال و الضعف و فقدان الوزن المفاجئ مع انتفاخ في الغدد الليمفاوية و ظهور بثور أو طفح جلدي او اورام جلدية زي اورام كابوزي اللي تعتبر من العلامات الواضحة لل HIV

 

 فيه نسبة ضخمة من المرضى بالفيروس مش عارفين اصلا انهم مرضى . في حالات الحمل / بعد الاعتداء الجنسي بينصح بالاختبار. كمان بينصح بالفحص الدوري خاصة في حالة ممارسة الجنس مع اكتر من شخص أو مع شخص/ أشخاص ممكن يكون مصاب وبخاصة في حالات الشذوذ  الجنسي.

الاختبار بيكون للأجسام المضادة اللي بيفرزها الجسم ضد المرض. وفي حالة الإيجابية بيتعمل فحصين مهمين : واحد لكمية الخلايا T cells اللي بتفرز بروتين CD4  او ما يعوف بالCD4 count وواحد لعدد نسخ الVirus في الدم أو ما يعرف بالViral Load

 

علاج ال HIV

زي ما احنا عارفين ان الشفاء التام من ال HIV غير ممكن ، ولكن العلاج بيكون هدفه تقليل الViral Load لمنع العدوى و زيادة ال CD4 للحد من خطر الأعراض و المضاعفات

برنامج الأمم المتحدة للايدز UNAIDS حاطط حاليا خطة اسمها 95-95-95 بتهدف ان في سنة 2025 95% من حاملي المرض يكونوا تم تشخيصهم و  95% من المرضى بدأوا علاج مناسب و 95% من الحالات اللي بتاخد علاج تكون وصلت لمرحلة عدم ظهور الViral Load في التحاليل بمعنى انه بقى Undetectable و بالتالي غير قابل للانتقال أو زي ما بتقول  الحملة :

 Undetectable =Untransmittable

علاج ال HIV او زي ما بيتم تسميته ب ART او antiretroviral therapy  معتمد بالاساس على وقف تكاثر الفيروس دون التسبب في ضرر للمناعة نفسها و بما انه معتمد على ان الفيروس يفضل كميّته وتكاثره قليل فدا معناه ان العلاج هيكون مزمن مدى الحياة

عشان نعرف انواع الأدوية هنرجع للفيروس ونرجع نشوف ايه اللي كان بيميزه عن الخلية المضيفة و هنلاقي اكتر من Target هنركز على اهمهم

1-  Reverse Transcriptase Enzyme

دا انزيم مش موجود عند البشر وموجود عند الخلية الفيروسية و مسؤول  عن نسخ ال RNA الفيروسي باستخدام  بروتينات  الخلية المصابة عشان نطلع cDNA للفيروس شبه ال DNA البشرى

 بالتالي ظهرت الفكرة الأولى للعلاج وهي مركبات شبيهة بوحدات البناء  المستخدمة بناء الحمض النووي  -Νucleotides-  و لكنها بتكسر السلسلة و بتوقف شغل ال reverse Transcriptase و بالتالي فهتمنع تكوين ال cDNA . المركبات دي اسمها Nucleoside Invert Transcriptase Inhibitors او NRTIs  و دي كانت اول العلاجات اللي تم تطويرها وأول مركب طلع كان Zidovudine او AZT .

 النوع  دا من المركبات فيه تحته نوعين فرعيين : إما وحدات بناء أولية Prodrugs محتاجه لسه تنشيط داخل الخلية زي مركبات Zidovudine  Lamiviudine Emtricitabine   او وحدات بناء نشطة اصلا زي مركب Tenofovir .

 

ولكن برغم من اهميتهم الا ان الNRTI كان ليهم عيوب . الجرعة كانت عالية جدا و بتسبب ضرر للكلى و الكبد ، دا غير ان الانزيم البشري Polymerase  الموجود في الMitochondria و المسؤول عن  توليد الطاقة للخلايا بيستخدم نفس وحدات البناء  و بالتالي ممكن هو كمان يتعطل و بالتالي الطاقة تقل جدا وعشان كدا كان اكتر أثر جانبي بيتسجل هو الخمول و الضعف العام

الحل كان في نوع مشابه وهو مركبات مصممة عشان تعطل الانزيم نفسه من غير ما تكون شبه وحدات البناء لانها بتمسك في مناطق Active sites تانية على الانزيم وعشان كدا اتسمت Non Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors او  NNRTI زي مثلا مركب Efavirenz

 لكن مشكلة ادوية ال HIV بشكل عام  ومنها NRTI و ال NNRTI انها زي المضادات الحيوية و بالوقت ممكن الفيروس يتحور و يكون ضدها مناعة و تقل فعاليتها عشان كدا رغم فعالية النوع  دا في البداية الا انه مع الوقت فقد الكثير من قوته

و الاستراتيجية المتبعة بقت استخدام اكتر من مركب في وقت واحد و بجرعات عالية بنظرية ان حتى لو الفيروس عمل تحور و بقى عنده مناعة ضد واحد التاني يفضل يشتغل خاصة وان العلاج مزمن و لكن استمر البحث عن ادوية بتشتغل بآليات تانية

3- Ιntegrase Enzyme

الانزيم الثاني اللي بيميز الفيروس هو ال Integrase اللي بيحشر ال cDNA بتاع الفيروس وسط الDNA بتاع الخلية المضيفة  .

الانزيم دا بيشتغل عن طريق انه اولا بيمسك في الDNA بتاع الفيروس من الاتجاهين و يكسر اخر اتنين Νucleotides منه عشان يخليه عنده قابلية اكتر للتفاعل  و يعمل معاه مركب دائري الشكل و يقرب من الDNA لحد ما يلاقي رابطة ثنائية ضعيفة يكسرها و يشبك فيها الجانبين بتوع DNA الفيروسي

و الدوا اللي ممكن يتسخدم هنا هو مضاد للIntegrase يمسك فيه مكان ما بيمسك في ال DNA و بالتالي يمنع شغله و دول بنسميها INSTI او integarse strand Transfer inhibitors و يعتبر من الأنواع الأقوى و الاكثر أمانا و عشان كدا يعتبروا التجاوب الخيار الأول للعلاج خاصة لما يتم دمجهم من انواع تانية زي الNRTIs عشان نقلل احتمالية المقاومة و اشهر المواد الفعالة هنا هم  Bictegravir و Elvitegravit

 

حاليا الدوا الأهم لل HIV هو Bictarvy من شركة Gilead اللي تم اعتماده سنة 2018 واللي بيحتوى على تركيبة من Bictegravir / Emtricitabin / tenofovir وهو حاليا الخيالر الاول للحالات الجديدة او الحالات القديمة اللي مش جايبة نتايج كويسة او اللي بدأت يظهر فيها Resistance و هو الدوا التاسع على مستوى العالم في المبيعات

نتايج Bictarvy في تقليل ال Load بتظهر في 8-24 اسبوع و استخدامه بيكون على شكل اقراص مرة واحدة بس يوميا

3- Protease Enzyme

 الانزيم الثالث اللي ممكن استهدافه هو انزيم Protease و هو الانزيم اللي بيستخدمه الفيروس عشان يكسر البروتينات اللي ال DNA البشري بينتجهوله عشان تكون جاهزة و يقدر يستخدمها في بناء خلية فيروس جديدة.

الفكرة هنا انه كل البروتينات المطلوبه لبناء خلية فيروس جديدة بيتم انتاجه كبروتين متعدد  واحد ضخم جدا ، و مفروض يتم تكسيره في نقط معينة خاصة بالفيروس عشان الخلايا الجديدة تقدر تكمل نموها و تكون جاهزة لمهاجمة خلايا جديدة   .   الميزة هنا انه رغم انه انزيم الProtease موجود عندنا كبشر و له دور مشابه الا ان شكل الانزيم و المناطق اللي بيشبك فيها  في البروتينات بتكون مختلفة تمام و دقيقة جدا و دا معناه ان الادوية اللي بتكرز انها تمنع الارتباط في مناطق معينة هتكون دقيقة

 

زي ماهو متوقع فهم هيتصمموا شبه مناطق من البروتين اللي الانزيم بيشتغل عليها . الادوية دي تم اكتشافها في أواخر التسعينيات و سببت وقتها هبوط كبير في أعداد الوفيات . اول الأدوية كان Saquinavir او بالاسم التجاري Invirase من شركة روش و اكترهم استخداما حاليا هو Darunavir او Prezista من شركة جونسون

 ولكن لأن الحلو مابيكملش فالأدوية دي ظهر لها أثر جانبي مهم وهو انها بتسبب زيادة في مقاومة الانسولين و اضراب في حرق الدهون ، مما يؤدي في كتير من الحالات لمرض السكر و زيادة الكوليسترول ودا خلاها تتراجع كتير خاصة مع ظهور ال INSTIs اللي اتكلمنا عليهم

 

رغم كدا لسه الادوية دي ليها سوق خاصة وان الادوية دي تم استخدمها مع فيروسات تانية بنجاح كبير زي HIV او الكبد الوبائي B و اخيرا شفنا استخدام الPaxlovid اللي بيحتوي على مادة Ritonavir في علاج فيروس كورونا

4- Infusion inhibitors

المكان الاخير اللي ممكن استهدافه مش هيكون في الفيروس نفسه و لكن في خلية ال T cell . اصلا الفكرة اللي ممكن تكون الأكثر منطقية ، هو ايه اللي دخل الفيروس جوه خلية المناعة وازاي نمنع انها تدخل اصلا . الحقيقة ان الفيروس  بيستخدم مستقبلات معينة موجودة على سطح الخلية المناعية : المستقبلات دي بتتفاعل مع بروتينات معينة اسمعا الChemokines بتنقل اشارة معينة للخلية المناعية عشن تتحرك في اتجاه معين او تقوم بدور ما . فيروس ال HIV بقا على سطحه بروتينات شبه ال Chemokines دي . بتمسك في الReceptor و بتخلى الخلية المناعية تدمج جدارها مع جدار الفيروس و بالتالي المادة الوراثية للفيروس تدخل جوة الخلية. الفيروس بيستخدم نوعين من المستقبلات في نفس الوقت : CD4 و CCR5

 

وبالتالي لو ارتباط الفيروس بواحد من الاتنين دول اتمنع ، الفيروس اصلا مش هيخش . الفكره هتكون اننا هنستخدم مركب يا اما يرتبط بالمستقبل بدل الفيروس يا اما يكون شبه المستقبل و الفيروس يمسك فيه بدل ما يمسك في ال Receptor

الادوية تعتبر احدث جيل و لحد دلوقتي هي غالية جدا عشان كدا بتستخدم في حالة عدم الاستجابة للانواع الثانية و مثال ليها مادة Maraviroc اللي نازلة باسم تجاري Celsentri

 

PreP & PeP

بالنسبة للاشخاص الغير مصابين ولكنهم معرضين اكتر للإصابة ففي ادوية ممكن تتاخد بصورة وقائية يوميا للحد من خطر الاصابة الأدوية دي بيسموها   Pre Exposure Prophylaxis أو اختصارا PreP . الاشهر هو Truvada او Descovy اللي مكوناتهم عبارة   عن  Emtriciabine / Tenofovit

وبالنسبة للاشخاص اللي حصلهم بالفعل تعرض للفيروس عن طريق الجنس او الدم فادوية ال PreP الادوية ممكن نستخدمها ك Post Exposure Prophylaxis يعني ممكن تتاخد لحد ٧٢ بعد التعرض و لمدة ٢٨ يوم و دا بيقي بنسبة ٩٩% من الاصابة .

 

هنا ضروري ناخد بالنا ان ال PreP و ال PeP بيحموا من ال HIV و لكنها مش بيقوا من باقي الأمراض اللي بتنتقل بالعلاقة الجنسية وهم كتير

وبالأخير هو موضوع شائك بس نتمنى للمصابين  الشفاء و للجميع الهداية