هل لازم تاخد فيتامين د ؟

 

من فترة طويلة و الكلام مش بيخلص عن فيتامين د و فوايده . في البداية كان الكلام عن اهميته للعظام وبعد كدا انتشر استخدامه للمناعة و بعدها لعلاج الاكتئاب و الوقاية من السرطان وغيرها الكتير . بس ايه الحقيقة في الكلام دا كله و هل لازم الناس كلها تاخد فيتامين د

اكتشاف فيتامين D

طيب، خليني أبدأ من الأول: اكتشاف فيتامين د  كان بسبب البحث عن علاج لمرض الكساح و بالبحث اكتشفوا إنه بعض الأطعمة زي زيت كبد الحوت أو  تعريض المرضى للضوء ممكن يعالجوا الكساح. و تمت محاولة لفصل المركب المسئول عن المفعول دا لاستخدامه طبيا .

المحاولة الاولى كانت خليط من Vitamin D مع بعض الشوائب  و دا اتسمى Vit D1 و بعدها تم استخلاص الفيتامين D من الفطر بصورة نقية و دا اسمه D2 و اخيرا فيتامين D من زيت كبد الحوت اللي هو Cholecalciferol D3

لما اكتشفوا فيتامين د ، كان فيتامينات A و B و C معروفة، و فعشان كده سمو فيتامين D. بشكل عام كلمة فيتامين جاية من “فيتا” اللي معناها حيوي و “أمين” عشان كانوا فاكرين ان الشكل الكيماوي لكل القيتامينات لازم يكون Amines بذرة نيتروجين يعني.

الفيتامينات بتطلق على اي مركب عضوي غير النشويات و الدهون و البروتينات محتاجة الجسم بشكل دائم من الأغذية و مش بيصنعه بنفسه و واحنا عارفين منها حاليا ١٣ فيتامين

  بس النهاردة بنعرف إن اسم “فيتامين D” مش مضبوط لسببين: أولاً، فيتامين D مش Amine  وثانياً مش لازم ناخده من الأكل، لأن الجسم بيقدر يصنع فيتامين D3  بكميات كافية من الكوليسترول لما يتعرض للضوء عشان كدا ممكن يبقى الوصف الأدق ليه هو هرمون .

 

مصادر  فيتامين د

تصنيع فيتامين D3 في الجسم بيكون باستخدام الكوليسترول  و بيبدأ تحت الجلد في وجود الضوء (و تحديدا أشعة UV-B)،  المركب المتكون بيكون Vit D3 ودا عبارة عن Prehormon أو هرومون أولي مش فعال  .

من غير شمس ممكن الواحد ياخد فيتامين D3 برضه من مصادر غذائية زي ما قلنا زيت كبد الحوت و الكبده و لو ان مفيش منتجات عذائية كتير فيها فيتامين D بس حاليا في اتجاه لاضافته على منتجات كتير زي اللبن

غير كده في  فيتامين D2 أو Ergocalciferol . الشكل دا من الفيتامين بيتكون  في بعض الكائنات الحية زي المشروم  لما تتعرض هي للشمس .  لما الإنسان ياخد فيتامين D2 من المصادر دي بيتعامل زيه زي D3 بالضبط

.

 

تنشيط فيتامين د  في الكبد و الكلى

فيتامين D3 في الجسم بيبدأ رحلته في الجسم في الكبد و هناك  بيحصله Hydoxylation او بيتضاف له مجموعة OH  في الموقع رقم 25 عشان يتحول ل Calcidiol اللي ممكن نسميه برضه 25OHD3 و هو دا الشكل اللي بيتم تخزين فيتامين D فيه في الجسم في الاغلب بيتخزن مربوط ببروتينات. وطبيا ، بنستخدم تركيز ال Calcidiol كمؤشر على مستوى فيتامين D في الجسم.

لما الجسم يحتاج  فيتامين دال ، بيحصل في الكلى تفعيل للCalcidiol المتخرن عن  طريق كمان مرة Hydroxylation المرة دي في  1α، و بيتحول ا للشكل النشط اللي اسمه Calcitriol  أو 1α,25(OH)2D3،

 

مستقبلات فيتامين Vitamin D receptrs

شغل فيتامين دال – هنا نقصد بالاساس Calcitriol – على الخلايا بيعتمد على بروتينات متخصصة اسمها مستقبلات فيتامين د (VDR) Vidamin D Receptors . المستقبلات دي موجودة في اغلب ان لم يكن كل خلايا الجسم ،  . ال Receptor دي بتكون دايما شابكة في Receptors ثانية اسمها Retinoid X Receptors او RXR و الاتنين بيتحركوا مع بعض Dimer و بسبب ان جزئين الDimer مش شبه بعض بنسميه Heretodimer

لما Calcitriol  بيمسك في VDR، دا بيحفز انه  الVDR -RXR على بعضه كدا   يمسك  في مناطق معينة من ال DNA اسمها vitamin D response elements  او VDRE اغلبها بيتميز بتتابع معين  و يحفز انتاج  بروتينات معينة أو يمنع انتاج بروتينات تانية

أبحاث حديثة  كشفت وجود آلاف  ال VDRE في الجينوم البشري ومن بين العدد دا كله في 54 مكان بس هم اللي بيتكرروا بنفس الشكل في كل الأنسجة والخلايا اللي تمت دراستها. و انه في كل نوع من الخلايا  بيكون موجود من 200 لـ 600 جين Gene  رئيسي فيهم VDRE بيستجيبوا لفيتامين D،  البيانات دي بتوضح إن العمليات اللي بيتحكم فيها فيتامين D في الجسم أكتر تعقيدًا بكتير مما كان متوقع

أهمية فيتامين د

. فيتامين د جزء من منظومة متكاملة ، بيشتغل  مع هرمون الغدة الجاردرقية Parathormon و  وواحد من هرمونات الغدة الدرقية اللي هو Calcitonin عشان يضبط تركيز الكالسيوم في الدم، يعني Parathormon و Vit D  بيزيدوا مستوى الكالسيوم في الدم و Calcitonin بيقلله .

لما ييقل مستوى الكالسيوم في الدم بيزيد هرمون الغدة الجاردرقية Parathormon ودا بيشتغل على زيادة الكالسيوم في الدم عن طريقين من ناحية يزود تحلل العظم عشان يطلع منها كالسيوم و من ناحية يشتغل على الكلى عشان يحفزها انها تنشط فيتامين د

الدور الرئيسي ل الفيتامين د انه بيزود امتصاص الكالسيوم و الفوسفات (المهم جدا في تكوين العظم)   في الأمعاء عشان يزيد نسبة الكالسيوم في الدم ويساعد مع هرمون ال Parathormon في انه يقلل اخراج الكالسيوم  في البول

على الناحية التانية لما الكالسيوم في الدم بيزيد بيبدا هرمون الغدة الدرقية ال Calcitonin في التخلص من الكالسيوم الزايد بانه يرسبه على العظم و يزود اخراجه في البول

و النظام بيشتغل  في انسجام وتوازن

هنا ضروري نوضح ان الجرعات الزايدة من فيتامين د يتسبب زيادة كبيرة في تركيز الكالسيوم في الدم أو Hypercalcemia  و الأعراض اللي بتصاحب الحالة دي بتكون قيء وإسهال وألم في الرأس والمفاصل غير ان وارد يحصل ترسيبات كالسيوم في الكلى

 

تأثيرات فيتامين د غير الكلاسيكية

مفعول فيتامين د على الكالسيوم  هو “التأثير الكلاسيكي” للفيتامين د ولكنه مش الوحيد  . فيه دراسات كتير اكتشفت  آثار كتير لفيتامين د على وظائف القلب والكلى والأعصاب والعضلات و البنكرياس و غيرها  أو ما يعرف “التأثيرات غير الكلاسيكية” للفيتامين د.

يمكن اهم و اشهر تأثير غير كلاسيكي هو التأثير على الجهاز المناعي

 . فيتامين د بيزود نشاط المناعة ضد الجراثيم بزيادة نشاط خلايا  Phagocytes المناعية  وبيحفز إنتاج Peptides مضادة للميكروبات اسمها Cathelicidins ، وبساعد على تطور خلايا Monocytes و ال Macrophages في الجهاز المناعي. .  التأثيرات دي ممكن نعتبرها تقوية للمناعة الفطرية في حالات العدوى مثلا

ولكنه في نفس الوقت بيمنع إنتاج Cytokines  المسؤولة عن الالتهابات زي  Interlukines  وTNFα. بالإضافة لكدا، فيتامين د بيحفز  T Lymphocyte انها تتحول من النوع الاول Th1 المرتبط بالحساسية  و الاستجابة الطويلة و بالتهاب الى النوع التاني Th2 المرتبط بالاستجابة المناعية  السريعة   وكل التأثيرات ممكن نعتبرها تأثيرات مضادة للمناعة المكتسبة و بخاصة الالتهابات المزمنة و المناعة الذاتية  .

وعشان كده في اتجاه لاستخدام فيتامين د في حالات العدوى و في نفس الوقت في بعض حالات المناعة الذاتية زي الصدفية

 

الجرعة و الاستخدام

 الإحتياج اليومي

١- للاطفال  في اول سنة  10 ميكروجرام يوميا ، واللي بيعادل 400 وحدة دولية (IE) (1 ميكروجرام = 40 وحدة دولية)

٢- بعد أول سنة بيحتاج الاطفال بين 15-20 ميكروجرام او 600-800 وحدة

٣ البالغين بيحتاجوا 800-1000 وحدة يوميا

٣- كبار السن بيحتاجوا كمية اكبر يوميا بتكون في حدود 2000 وحدة

الأكل الصحي بيوفر بين 2 إلى 4 ميكروجرام ( 80-160 وحدة )  من فيتامين د  وعادة بيتم تغطية الباقي عن طريق التعرض المنتظم لأشعة الشمس .

في حالة عدم التعرض المنتظم للشمس ضروري يستخدم مكمل غذائي

الاهم بقى  انه لما يكون فيه نقص شديد  في مستوى فيتامين د مرتبط  بمشاكل في العظام ، لازم يتم  تعويض النقص

التقديرات بتقول انه في أغلب دول العالم في نسبة بين ٢٠- ٧٥ % من السكان عندهم نقص في فيتامين د . الدول الباردة و اللي بتشرق فيها الشمس فترات اقل النسبة بتكون فيها اعلى ، حتى الدول الحارة برضه وقت التعرض للشمس بيكون فيها قليل وبالتالي برضه بيكون فيها نسب مش قليلة . عالميا تقريبا نص سكن الكوكب عندهم نقص في فيتامين د

وهنا لازم نعرف ايه هو النقص الشديد

 تركيزات الCalcidiol او 25OHD في الدم نقدر نقيمها كالتالي : وحدة القياس بالنانومول / لتر

 ١- من  75-125 : المستوى المقبول

٢- من 50-75 : نقص بسيط Suboptimal بس لا يؤثر على العظام

٣- من 25-50 بتعتبر نقص متوسط

٣- اقل من 25  يعتبر نقص حاد ممكن يزود خطر كسور العظام الناتجة عن هشاشة العظام.

* لو وصل اقل من 12 يعتبر من علامات مرض الكساح

لو زاد  اكتر من 125 بيعتبر زيادة في المستوى ممكن تسبب زيادة في الكالسيوم في الدم Hypercalcemia  و  ممكن توصل لمرحلة سامة من بعد 375 نانومول /لتر

الارشادات اللي  بتحدد إزاي وامتى  نبدأ التعويض مختلفة بس اللي مفيش عليه اختلاف انه لو تركيز ال 25OHD نزل تحت 25 يبقى لازم ندي جرعات عالية الجرعات بتكون كالتالي

١- للرضع اقل من شهر 1000 وحدة يوميا لمدة 3 شهور

٢- الاطفال اقل من سنة 2000 وحدة لمدة 3 شهور

٣- الأطفال اكتر من سنة و البالغين بين 4000- 6000 وحدة يوميا لمدة شهور

* بالنسبة للبالغين ممكن كمان نبدأ بجرعة عالية تكون من 10-20  الف وحدة  اسبوعيا  وفي دراسات بتقترح حتى 50 الف اسبوعيا  لمدة شهر او ٢٠ الف يوميا لمدة شهر الى شهرين و بعدين نرجع للجرعات الاقل

ملحوظات عند الاستعمال

* فيتامين د ممكن يتاخد مع أو بدون اكل ، بس امتصاصه بيكون احسن بعد الاكل

* في أغلب الحالات بنحتاج بعد ٣ شهور متابعة تركيز الفيتامين في الدم و على اساسه بنستمر في التركيزات العالية او نرجع للتركيزات الأقل

* في حالات زي السمنة الجرعة تحتاج تتضاعف

* الجرعات  العالية لحد 4 الاف بالنسبة للشخص العادي آمنه و في دراسة جديدة كمان بتقول لحد 10 الاف وحدة يوميا  آمنه ولا تسبب زيادة خطرة في مستوى الكالسيوم في الدم

* استخدام جرعات عالية من فيتامين د للاشخاص اللي نسبه الفيتامين عندهم اعلى من  ٥٠ مفيش دليل على فايدة اضافية عن استخدام الجرعات اليومية العادية  – الاختلاف في الاشخاص اللي عندهم النسبة بين ٢٥-٥٠ دراسات بتقول جرعات عالية و دراسات بتقول جرعات عادية

مشتقات فيتامين د  واستخداماتها

 الفيتامين المستخدم في أغلب المستحضرات بيكون Vit D3 نظرا لرخصه وتوفره بس دا ما يمنعش ان المنتجات اللي فيها Vit D2 او حتى Calcifediol ليها تأثير مشابه ان لم يكن حتى احسن في بعض الحالات  وهنا في مشتقات مهم ذكره

ونبدأ مع النوع  النشط Calcitriol اللي بيستخدم في حالات قليلة  . قلة استخدامه ترجع لاسباب كتير منها انه مفعوله قصير جدا و ممكن يسبب زيادة خطيرة في مستويات الكالسيوم في الدم .ولكن يظل له دور في بعض الحالات

 الاولى في حالات الفشل الكلوى .. زي ما قلنا الخطوة التانية من التنشيط اضافة تاني مجموعة OH – بتتم في الكلى و عشان كدا مرضى الفشل الكلوى اللي الخطوة دي مش بتتم عندهم بكفاءة مش هيستفيدوا بفيتامين د من الشمس او المصادر الغذائية ودا بيأدي في الأغلب لنقص في مستوى الكالسيوم عندهم و هنا بيكون الحل الأول في الCalcitriol

ولكن لان المفعول قصير جدا كان في حاجة لبديل مفعل جاهز برده بس ابطأ و أطول مفعولا و دا اللي بنلاقيه في أحد مشتقات الCalcitriol اللي هو  الفا كالسيدول Alphacalcidol – الاسم التجاري One Alpha – اللي  يعتبر مصدر يعتمد عليه لمرضى الكلى

نفس الكلام نقدر نقوله على الاستخدام التاني وهو في حالة ضعف الغدة الجاردرقية Hypoparathyrodism ,  هنا برضه عملية التفعيل في الكلى حتى لو الملى شغالة كويس مش هتتم بسبب عدم وجود العامل المحفز اللي هو هرمون ال Parathormon و بالتالي محتاجين نسخة نشيطة و هنا برضه Alfacalcidol هيكون ليه الافضلية

 

مشتقات فيتامين D و الصدفية

– نرجع للCalcitrol و نركز على الأثر الغير الكلاسيكي و بالتحديد المناعي وهنا هنلاقيه بشكل موضعي بنجاح في علاج الصدفية. فيتامين د3 مش مناسب للاستخدام الموضعي لأنه مش بيتم  امتصاصه بشكل كافي في الجلد.

حاليا الاستخدام الأكثر شيوعا بيكون لاحد مشتقات ال Calcitriol  برضه بس المرة دي هو  Calcipotriol و اللي امتصاصه اعلى من الجلد و مفعولة أطول و يعتبر واحد من العلاجات الأساسية لمرضى الصدفية باسمه التجاري Daivonex .

 

في دراسات كتير أوي لقت ان في أمراض كتير أوي بيكون نسبة فيتامين د فيها قليلة زي السكر و أمراض القلب و السرطانات و الاكتئاب و لكن السؤال اللي لسه مش واضح له إجابة اذا كانت العلاقة هنا سببية ولا لأ يعني هل نفص فيتامين د أحد مسببات الأمراض دي و ممكن نعالج الأمراض دي بتعويض نقص الفيتامين

لحد دلوقتي مفيش أي دراسات ناجحة لعلاج أي من الأمراض دي بفيتامين د و لكن في نفس الوقت أغلب الGuideline بتنصح ان أي نقص فيتامين د يتم معالجته كأولوية عند كبادر السن خاصة وان في دراسات بتأكد على انخفاض نسبة الوفيات العامة عند كبار السن اللي مستويات افيتامين عندهم مضبوطة

المصادر

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278935/#:~:text=The%2520liver%2520converts%2520vitamin%2520D,main%2520source%2520for%25201%CE%B1%252Dhydroxylation.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8709011/

https://www.pharmazeutische-zeitung.de/kritische-betrachtung-116884/seite/alle/?cHash=70e2b0dd9a33cea8290484551be8d079