انترستو : الوحيد في فئته

Entresto : الوحيد في فئته

عشان نفهم Entresto و بيشتغل ازاي لازم نرجع شوية لورا و نبص على إنزيم موجود في الجسم اسمه النيبريليسين Neprilysin اللي هو Protease أو إنزيم بيقوم بتكسير مجموعة كبيرة من البروتينات و الببتيدات اللي مالهمش اي علاقة ببعض  زي على سبيل المثال ، البراديكينين Bradikinin ،  الأنجيوتنسين I Angiotensin و II، والإندوثيلين Endothelin و ال NPs Natriuretic peptides و ال β-Amyloid  . في كل الحالات دي Neprilysin بيكسر البترونينات دي و بالتالي يقلل وظيفتهم و دا دور تنظيمي جدا عشان مفيش اي واحد من البروتينات / البيبتيدات دي يزيد عن حده الطبيعي

طب تعالو نركز على نوعين من البروتينات و البيبتيدات دي  ، باقي البروتينات  هنرجعلها في الآثار الجانبية

١- ΝPs ودي ٣ أنواع من بيبتيدات A,B,C بتشتغل على كذا محور عشان تزود اخراج الصوديم في البول و تقلل احتباس المياة و  بيشتغل مدر للبول وبالتالي بيخفف من الضغط على القلب عشان الحجم اللي بيضخه بيقل و غير كدا بيشتغل على الأوعية الدموية و يرخي عضلاتها فتوسع و مقاومتها لتدفق الدم ودا برضه بيخفف الضغط على القلب

٢- Angiotesins  ودي تقريبا بتعمل العكس بالضبط ، بتعمل انقباض في الأوعية و تزود الضغط  و تزود عملية اعادة امتصاص المياة في البول

 الNeprilysin الطبيعي بيكسر الاتنين دول و بيقلل فعاليتهم و تم ابتكار مادة فعالة توقفه اسمها Saccubitril وقفناه ،  اللي حصل ان NPs و Angiotensins زادت كمياتهم و بما انهم عكس بعض محدش استفاد حاجة !!!!

بس فيه احنا أصلا عندنا أدوية اسمها Angiotensin II receptor blockers أو ARBs  ودول ليهم استخدام من فترة في الضغط وفي حالات قصور القلب لأنهم بيشتغلوا على ال Angiotensin و بيوقفوه و بالتالي بيحسنوا وظائف القلب ودول اشهرهم Valsartan و candesartan و Losartan

طب ايه رأيك نحط الحلو من هنا على الحلو من هنا : هنجيب واحد من ال ARBs و نحط عليه Neptilysin Inhior و بكده  الإنزيم يقلل و NPs تزيد و كمان مش هيحصل اي زيادة في ال Angiotensin عشن هتلاقي ال ARB في وشها .

من هنا ظهرت فكرة مجموعة ال  ARNIs – Angiotensin receptor & Neptilysin inhibitor  و الممثل الأول والوحيد حتى هذه اللحظة  لهذه الفئة من الأدوية هو مركب  يتكون من مكونين  Saccubitril / Valsartan ساكوبيتريل وفالسارتان (Entresto®) من شركة نوفارتيس و اللي اخد موافقة ال FDA في 2015.

دواعي الاستعمال:

مرض قصور القلب له درجات متقسمة حسب اتحاد القلب في نيويورك لأربع درجات اسمهم NYHA classes من I إلى IV حسب الأعراض  اللي هي ألم في الصدر ، نهجان ، كحة ، ضعف و تورم و الدرجات هي

١- بدون أعراض خالص

٢- بدون أعراض عند الراحة و بأعراض عند المجهود الشاق ( زي طلوع جبل مثلا)

٣- بدون أعراض عند الراحة و بأعراض عند المجهود العادي ( زي طلوع السلم )

٤- باعراض حتي في وقت الراحة

كمان بيتقسم حسب كمية الدم اللي القلب بيضخه هل لسه زي ماهو او preserved Ejection Fraction  او اختصاراً HFpEF و دا معناه ان القلب نفسه شغال كويس و بيعمل اللي عليه بس الاورده اللي قصادك هي اللي ضيقة زيادة او الكمية قلت او Reduced Ejection Fraction او HFrEF و دا معناه ان القلب مبقاش قادر يضخ نفس الكمية و بيضخ اقل منها والنسبة اللي بيضخها كمان ممكن تلعب دور

Entresto معتمد في حالات HFrEF with NYHA II-IV و في دراسات جديدة بتعملها نوفارتيس عشان توسع  دايرة استعماله و الملاحظ هنا انه حاليا الاختيار الأول في الGuidlines اللي بتصدرها اغلب جمعيات القلب حول العالم و اخد مكان ACE inhibitors في حالات قصور القلب بشكل كبير جدا

الجرعة

هنا بنبدأ بجرعة قليلة (49mg Saccubitril /51 mg Valsartan ) مرتين في اليوم و بيتم زيادتها بعد أسبوعين ل ٤ أسابيع للجرعة العادية اللي هي 97/103 مرتين في اليوم

لو المريض أصلا ضغطه واطي بنبدأ بجرعة اقل  24/26 مرتين في اليوم

في حالات الاطفال الجرعة بتحدد حسب الوزن

الآثار الجانبية

الآثار الجانبية اللي تم تسجليها كان أوضحها هبوط ضغط الدم و زيادة البوتاسيوم في الدم

 باقي الآثار الجانبية مرتبطة بباقي البروتينات اللي هترجع تزيد في الجسم بعد ما ال Neprilysin تم تحجيمه  ، يعني مثلا في أثر جانبي مهم و خطير و هو التورم في الفم و اللسان و الشفة و الحلق وممكن كمان الرئة نتيجة زيادة ال Bradikinn ، لو دا حصل لازم العلاج يتوقف فورا

لكن بالتأكيد أهم أثر جانبي محتمل و مترقب و إن كانت حتى اللحظة مفيش أي إثبات عليه ولا دراسة  تناولته بالتفصيل هو مرض الزهايمر ، اللي نظريا بتزيد نسبة الإصابة به كل ما بتزيد نسبة β-amyloids في المخ

زيادة نسبة ال β-Amyloids كمان بتكون عامل من عوامل مرض ضعف الشبكية ، بس تأثير Entresto في النقطة  دي برضه لسه مش مثبت

التداخلات الدوائية

مع PDE-5 inhibitors انخفاض الضغط بيكون عنيف

مع مدرات البول و الهيبارين نسبة البوتاسيوم في الدم لازم يتم  ملاحظتها

مع المسكنات NSAR وظائف الكلى ممكن تتأثر

ممكن يزود تأثير الStatins بما فيها آثارة الجانبية

موانع الاستعمال

الاستعمال مع ACE inhibitors او ARB او اي دوا بيأثر على ال Renin   ممنوع ولازم يكون في فاصل مش اقل من ٣٦ ساعة بين وقف واحد منهم و بداية التاني

الاستخدام في الحمل غير مناسب في الثلث التاني و الأخير

كلمة أخيرة

Entresto أول  ARNI و هو حاليا أكتر أدوية Novartis في المبيعات و أملها في المستقبل القريب ، كمان كونه ملوش منافس و فشل الدراسات اللي انعملت على ACE inhibitor مع Neprilyor inhibitor من شركة Squibb بسبب الآثار الجانبية العنيفة وفر له وقت عشان ينفرد بمكانته ولكن يظل خطر الزهايمر لغز مالوش إجابة واضحة