الشلل الرعاش : القصة الكاملة

 

من قديم الزمن و في حالة بتظهر عند بعض المرضى خاصة من كبار السن بتكون أعراضها الرئيسية رعشة في الاطراف  و مصاحب ليها بطئ في الحركة و الاستجابة  وملامح وجه ثابتة  . الحالة دي ذكرها المصريين القدماء و الصينيين و العرب و الاغريق وشفناها بعنينا في شخصيات مشهورة كتير زي هتلر و ياسر عرفات و الملاكم محمد علي كلاي. ولكن في العصر الحديث اول واحد اتكلم عن عن دا مرض  كان عالم انجليزي اسمه James Parkinson  و وصف اعراضه بالتفصيل وسماه ساعتها shaking Palsy أو الشلل الرعاش . بعد كدا المرض هيتسمى على اسمه و هيتحول ل Parkinson’s Disease

النهارده نقدر نقول ان اعراض الParkinson الاساسية بتتقسم لنوعين حركية او Motor symptoms و غير حركية Non Motor و الاعراض الحركية ال ٤  هي :

• Tremors/shaking الرعشة
• bradykinesia بطئ و صعوبة في الحركة
• Rigidity / Stiffness تصلب عضلات الوجه و نقص القدرة على التعبير بالوجه
• Postural Instability او صعوبة في التوازن

اما الاعراض الغير الحركية فمنها

•  قلق و اكتئاب
• ضعف في الذاكرة
• امساك مزمن وصعوبة في البلع

العلاج من زمان كان معتمد على علاج الرعشة والتيبس على اساس انها مشكلة في العضلات وبالتالي كان الاعتماد على مضادات تقلص زي اللي بتستخدم في حالات المغص زي خلاصة نبات الBelladona او مشتقاتها  او  زي ما بنقول عليهم بشكل علمي Anticholinergics أو Atropine derivatives . مع الوقت تم تطوير مشتقات فعاليتها على العضلات الارادية افضل زي Biperedin (Αkineton) و Trihexpheidyl ( parkinol) ولكن كل دا اتغير في الستينات و الادوية دي دلوقتي استخدامها يكون اتلغي

سبب مرض باركينسون

ودا لأن في الستينات من القرن اللي فات ظهرت ابحاث غيرت فهمنا عن المرض بشكل جذري . اتنين علماء من السويد ( خدوا جايزة نوبل بعد كدا ) اكتشفوا ناقل عصبي في المخ اسمه Dopamine ( ايوه هو اللي اكلمتا عنه المره اللي فاتت ) و مع توالي الابحاث عن الناقل العصبي ودوره فهمنا انه مسؤول عن الحركة او بالتحديد عن الExtrapyramisal System وان نقصه هو السبب الرئيسي لمرض Parkinson . كمان فهمنا ان نقص الدوبامين اللي بيسبب المرض بيكون نتيجة ضمور وموت مجموعة من الاعصاب اللي بتفرز دوبامين في منطقة معينة من المخ

. موت الاعصاب دا ممكن يكون نتيجة:

• كبر السن
• التعرض لبعض مبيدات الحشرات او حتى بعض الغازات السامة اللي بتستخدم في الحروب
• لأسباب وراثية
• نتيجة لبعض للتعرض لاصابات زي اللي ممكن تحصل نتيجة رياضات معينة زي الملاكمة.

العلاج الأساسي لمرض باركينسون

موت الأعصاب دا مالوش علاج ومينفعش نمنعه . عشان كده الهدف الاساسي للعلاج بقى و اكتر حاجة نقدر نعملها اننا نقلل الاعراض و نقلل تطور المرض . و عشان نعمل دا محتاجين نزود الدوبامين من مصدر خارجي بدل  الخلايا العصبية اللي ماتت. المشكله ان الدوبامبن اصلا بشكله الطبيعي له مشاكل

١- مفعوله قصير جدا من دقيقة لدقيقتين فقط

٢- لو استخدم كأقراص ار حقن مش هيوصل للمخ اصلا انه مش هيعدي الBlood brain barrier (هو اصلا في الجسم بيتفرز جوه المخ )

وبالتالي استخدمنا بداله الPrecursor بتاعه ، يعني مركب بيتحول في الجسم بشكل طبيعي لDopamine : المركب دا هو Levodeopa اللي مفعوله بيوصل لساعتين و بيوصل للمخ . Levodopa بيحتاج عشان يتحول لدوبامين لانزيم موجود في الجسم اسمه Amino Acid decaboxylase او اختصارا AADC .
ولكن levodopa تفضل عنده مشكلة مهمة جدا . انه بيتحول لDopamine في المخ و بره المخ و بالتالي بينشط كل المستقبلات بتاعته ودا معناه اثار جانبية عنيفة خاصة ان الدوبامين بيسبب تقلصات في المعدة غثيان و قئ (زي ما شوفنا تعطيله بيستخدم لعلاج الحالات دي)

أهمية Decarboxylase inhibitors

وهنا تظهر فكرة اننا نستخدم مع الدوبامين مادة تانية تكون مش بتوصل للمخ و بتعطل انزيم AADC . بالطريقة دي Levodopa مش هيتحول لDopamine ولا يكون  مفعول على المستقبلات اللي خارج المخ . وبما ان الدوا دوا مش بيوصل للمخ فهناك هيتحول Levodopa عادي لDopamine و يعوض النقص اللي تسبب فيه  موت الخلايا العصبية.  في  عندنا حاليا مادتين بيستخدموا كمضادات للAADC وهما Carbidopa و Benzeraside و الاتنين بيستخدموا مع الLevodopa كتركيبة عشان يعملوا اهم ادوية الباركينسون :

• Levodopa/ Carbidopa او Sinemet
• Levodopa / benzeraside او Madopar / Restex .

ال Guidelines  مش بتفضل واحد عن الثاني الا في حالة ظهور اثار جانبية للAADC  inhibitors زي الحساسية او منع امتصاص فيتامين B6 او تكرار التهابات المسالك البولية. الاثار دي لو ظهرت مع واحد من الاتنين بنبدله . النسبة بين Levodopa و Carbidopa او Benzeraside اتعمل عليها ابحاث كتير وتم تجربة اكتر من نسبة.  لحد ما وصلنا انه افضل فعالية بتكون عند تركيز ١:٤ يعني مثلا Levodopa 100 و Carbidopa 25.

بسبب قصر فعالية Levodopa الاستخدام بيكون اكتر من مرة في اليوم ، حاليا فيه ادوية ممتدة المفعول  تستخدم ٣-٤ جرعات و أنواع تانية سريعى المفعول ممكن يستخدموا عند اللزوم

الأثار الجانبية

زي ما احنا عارفين واتكلمنا المرة اللي فاتت فالدوبامين تأثيره اكبر بكتير من تنظيم الحركة الارادية بس ودا معناه ان مع استخدام Levodopa ممكن تظهر اثار جانبية زي

• الهلوسة : يعني عكس Dopamine antagonists بالضبط
• الغثيان و القئ و المغص و الامساك : حتى مع تقليل الكمية اللي بتشتغل خارج المخ بتظهر احيانا اعراض على الجهاز الهضمي . هنا ضروري نقول انه في حالة ظهور دم في البراز لازم المريض يبلغ الطبيب فورا
• ارق و نوم متقطع و احلام غريبة
• دوخة و زغللة و هبوط في ضغط الدم
• قلق و ارتباك ممكن يوصل لنوبات هلع Panic attacks

مشاكل طول استخدام Levodopa و حلولها

ولكن تظل المشكلة الاكبر هو الآثار الجانبية اللي بتظهر مع طول الاستخدام واهمها

• Dyskinesia  وهي بتظهر هنا برده مع Levodopa زي ماكانت بتظهر مع الDopamine antagonists : حركات عضلية لا اراداية بتتم بصورة متكررة  خاصة في عضلات الوجه او الاطراف.
• On/ Off effect ودا معناه ان الدوا يقف تأثيره مرة واحدة وترجع اعراض المرض تظهر بشكل قوي ومفاجي رغم استخدام العلاج. هنا بنحتاج جرعة اضافية
• wearing-off ودا معناه ان الLevodopa تاثيره مع الوقت يبدا يقلل مع الوقت و الاعراض تظهر بشكل تدريجي مع قرب انتهاء تأثير الجرعة و يبدأ فترة التأثير تقل و تتقلص و هنا بحتاج نزود الجرعة

و لحل مشاكل طول فترة الاستخدام ظهر لنا مجموعتين من الادوية – الاتنين هدفهم تقوية مفعول الDopamine و زيادة فترة مفعوله على مستقبلاته

١- COMT inhibitors

COMT  أو catechol-O-methyltransferas هو انزيم مسؤول عن تكسير بعض النواقل العصبية ومنها الDopamine سواء في المخراو الاطراف ، وبالتالي منع نشاط COMT هيزود كمية الDopamine  و كمان هيطول فترة فعاليتها . ودا بيخلي الCOMT inhibitors اضافة قيمة لتحسين فعالية الLevodopa مع طول الاستخدام . المثال الأشهر هو Entecapone اللي بيستخدم مع Levodopa/carbidopa في دوا Stalevo

عيب الCOMT inhibitors انهم لهم تاثير سلبي على الكبد و الجهاز الهضمي وممكن يزودوا الحركات اللا ارادية Dyskinesia و وممكن بيغيروا لون البول للبرتقالي

 

٢- MAO -B inhibitors

انزيم MAO -B او monoamine oxidase B كمان من الانزيمات المسؤلة عن تكسير الDopamine ولكنه موجود فقط في المخ ، كمان الابحاث اكدت انه انزيم MAO-B بيزيد في حالات الParkinson ودا بيخلي ال MAO inhibitors اصلا خيار في الحالات البسيطة قبل مانستخدم Levodopa لوحدهم كدا وان كان فعاليته متوسطة بالمقارنة بباقي الخيارات

في حالات On/Off فعاليتهم  كعلاج اضافي مع الlevodopa كويسة و ان كان اضعف بكتير من COMT inhibitors بالذات في الحالات الشديدة. اشهر المواد الفعالة هم Selegiline و Rasagiline وSafinamide  موجودين على شكل generics عشان الBrands بتوعهم مش بتنزل في مصر خاصة ان اهمهم انتاج ولاد العم
اثارهم الجانبية بتكون بالاساس زيادة في مفعول الدوبامين : قئ و غثيان و ارق

Ergotamine

لحد كدا كل كلامنا كان عن استخدام Levodopa مع ادوية مساعدة له ولكن الحقيقة ان في طريق تاني وله حكاية تانية خالص . حكاية بتبدأ زمان أوي لما بعض الحبوب زي القمح و الذرة  اتصابت بنوع من الفطريات – عفن  لونه احمر اسمه Ergot . لما الناس كانت بتاكل الحبوب المصابة بالعفن دا لفترة طويلة كانت تظهر عليهم اعراض هلوسة و حمى و اسهال  وكمان كان بيسبب اجهاض للحوامل وغرغرينة في الأطراف . العفن العجيب دا بدأ يتم فصله لاستحدامه في الطقوس الدينية و الدجل والسحر . في بداية عصر النهضة في أوروبا بدأت محاولات لاستخدام العفن دا بشكل طبي في بعض أمراض النساء ولوقف النزيف . ومع تطور العلوم تم استخلاص المادة الفعالة من العفن و اللي اتسمت Ergotamine

Ergotamine  هو محفز لمستقبلات السيروتونين و الدوبامين . شغله على السيروتونين وان كان مهم ولكنه مش موضوعنا دلوقتي . احنا هنركز على شغله المنشط لمستقبلات الدوبامين . هو كمحفز لمستقبلات الدوبامين فهمنا أكتر عن أثار الدوبامين على الجسم بشكل عام زي الهلوسة و تعطيل افراز هرمون البرولاكتين و تعطيل هرمون النمو و التحكم في الحركة و تحسين المزاج و القئ وغيرها.

Dopamine Antagonists

. بعد الارجوتامين تم تطوير مشتقات يكون شغلها مقتصر على تحفيز مستقبلات الدوبامين مع أقل تأثير على أي مستقبل تاني . أهم محفزات الدوبامين المشتقة من الارجوتامين هم:

• cabergoline / Lactodel
• Bromocriptine / Dostinex

الاستخدام الاساسي للأدوية دي كان لتقليل هرمون الحليب  Prolactin للأمهات عند الفطام أو لو كانت الرضاعة مطلوب وقفها . كمان تقليل هرمون الحليب بيساعد في حالة عدم انتظام الدورة أو عدم حدوث تبويض . كمان بسبب تقليل الدوبامين لمستويات هرمون النمو بقا لهم استخدام في مرض ضخامة الأطراف Acromegaly زي أشرف بتاع الكبير .

ولكن في اسنخدام يهمنا النهارده أكتر وهو كبديل لLevodopa علاج ال Parkinsons Disease . نتايج الدوايين دول كانت أضعف بكتير من Levodopa واثاره الجانبية أكتر بكتير خاصة تأثيرهم القابض للأوعية اللي ممكن يسبب غرغرينة

Non Ergotamine Dopamine Antagonists