Physical Address
304 North Cardinal St.
Dorchester Center, MA 02124
لما نتكلم عن ادوية الجهاز الهضمي أول حاجة دماغنا هتفكر فيها هتكون ال (PPIs) . الPPIs او بروتون Pump inhibitors او بالعربي الفصحى مثبطات مضخات البروتون هي نوع من الأدوية اللي بتستخدم أساسًا لتقليل إفراز حمض المعدة. بتستخدم على نطاق واسع جدا سواء لعلاج أمراض كتير في الجهاز الهضمي او كوقاية من آثار جانبية محتملة لبعض الأدوية . طريقة شغل الـPPIs تعتبر فريدة وثورية و مبتكرة و برغم ان الادوية دي بقالها أكتير من ٢٠ سنة الا انها هي الخيار الأول في أغلب أمراض الجهاز الهضمي . الممثلين الأبرز للPPIs الل يهم Omeprazole و Pantoprazole موجودين على قايمة أكثر 20 مادة فعالة بتستخدم في العالم. الاستخدام ممكن حتى يكون على نطاق أوسع من المطلوب.
طريقة عمل ادوية ال PPIs بتعتمد على تأثيرها على انزيم مهم اسمه (H+/K+ ATPase) لكننا دايما بنرمزله بالاسم الاكثر استخداما وهو Proton Pump او مضخة البروتونات ودا من اهم الانزيمات المسؤولة عن الهضم .
مضخة البروتون عبارة عن إنزيم موجود في الجدار الخارجي لخلايا المعدة. دوره هو انه يسحب بروتونات الهيدروجين H+ من داخل خلايا المعدة يضخ البروتونات دي جوة تجويف المعدة ، وفي المقابل ياخد من تجويف المعدة ايونات البوتاسيوم K+ و يرجعها لداخل الخلية . نشاط الانزيم بيعتمد على تحفيزه هو نفسه اما عن طريق دخول الأكل للمعدة او عن طريق هرمون الجاسترين او مادة الهيستامين .
الهيدروجين اللي تم ضخه هيمسك في ايونات الكلور Chloride ions عشان ينتج لنا حمض المعدة اللي هو اساس الهضم في المعدة. لكن فيه حالات طبية كثيرة بيكون مطلوب فيها تخفيض انتاج الحمض وهنا بيظهر انزيم مضخة البروتونات مهم للتأثير عليه و أهم الادوية اللي شغاله على الانزيم هى ال PPIs اللي بتعطل المضخة نفسها او مضادات الهيستامين H2 blockers اللي بتعطل عملية تفعيله
الـPPIs بتتاخد كـ”Prodrugs” (يعني بشكل غير نشط)، ولازم تتفعل الأول عشان تشتغل ، التفعيل بيحتاج حموضة قوية ولكنه ممكن يتكسر في حمض المعدة ويفقد مفعوله . علشان كده الPPIs بيتم تصنيعها على شكل كبسولات أو أقراص مغلفة مقاومة للحموضة . بعد ما الاقراص/كبسولات بتعدي من المعدة وتدخل الأمعاء الدقيقة بتتحلل و بيتم امتصاصها في الدم، ومن خلال الدم بيوصل الدوا لخلايا المعدة ودا مكان شغلها .
في خلايا المعدة، الـPPIs بتدخل منطقة القنوات الحمضية Canaliculi اللي فيها درجة الحموضة عالية جدًا (حوالي 1-2). هناك، الحمض بيحولها لشكلها النشط اللي بيكون فعال.
هنا ضروري نقول نقطتين : أولا ان درجة الحموضة العالية جدا دي ضرورية لتفعيل الدوا و دا معناه ان الدوا مش هيتفعل في أي مكان في الجسم و دا هيخلي الدوا انتقائي جدا في مفعوله و يقلل آثاره الجانبية. . ثانيا رغم ان تجويف المعدة نفسه حامضي كفاية وممكن يفعل الدوا . الا أنه مفصول عن الخلايا المنتجة للحمض اللي هي مكان مفعول الدوا و بالتالي لو الدوا اتفعل في المعدة مش هيكون له أي تأثير عشان كده زي ما قولنا بيتاخد بشكل مقاوم لحمض المعدة .
الشكل النشط للـPPI بيتفاعل مع جزء معين في مضخة البروتون، وده جزء من هيكل الإنزيم المسؤول عن إفراز الحمض. الـPPI بيعمل رابطة قوية (Covalent bond ) مع الإنزيم، وده بيوقف عمله تمامًا و بشكل دائم وبالتالي بيمنع إفراز الحمض.
تأثير الـPPIs على الانزيم دائم ااه لكن على افراز الحمض مش دائم لأن الجسم قادر على تصنيع انزيمات جديدة. تضخ بروتونات جديدة ، ده بياخد فترة بتبدأ من نص يوم . و بعد يومين الانزيمات او المضخات الجديدة بتكون شغالة بطاقتها الكاملة و إفراز الحمض بيرجع لطبيعته.
باختصار، الPPIs بتشتغل بشكل دقيق في المناطق اللي فيها إفراز حمض عالي وبتمنع المضخة تمامًا عن طريق رابطة قوية. بس التأثير ده بينتهي لما خلايا المعدة تنتج مضخات جديدة.
كل أدوية الـ PPIs بتبدأ تشتغل في خلال ساعة إلى ساعتين. ودا بيخليهم مش أسرع أدوية في نخفيف الأعراض ولكنهم بالتأكيد الأقوى
وبيستمر مفعوله لمدة تصل لـ 24 ساعة و بشكل عام جرعة واحدة من أي نوع بتكون كافية لمعظم الحالات البسيطة . في الحالات الشديدة بنحتاج نستخدم الدوا مرتين في اليوم .
جرعات وأمثلة على حالات شائعة:
1. ارتجاع المريء (GERD)
أهم واشهر استخدام هو في حالات ارتجاع المرئ . هنا الحمض بيوصل لللمرئ اللي خلاياه بتتهيج ممكن يحصلها تلف من الحمض . دا بيسبب احساس الحموضة و الألم في وممكن يسبب كحة. الحمض مفروض مايرجعش للمرئ ولكن ارتخاء العضلة السفلية للمرئ Lower Esophageal Sphincter LES بيسمح بمرور الحمض.
العلاج بيكون بالاساس بمضادات الحموضة التقليدية ولكن لو مش كافيه أو في الحالات المزمنة بيجي دور الPPIs
2. قرحة الجهاز الهضمي (PUD)
القرح ممكن تظهر بسبب تأكل غشاء المعدة الواقي ووصول الحمض لجلايا المعدة. دا ممكن يكون بسبب التوتر أو بسبب بعض الأدوية أو عادات غذائية غلط أو بسبب التدخين أو حتى بسبب بعض البكتريا .العرض الرئيسي بيكون ألم حاد وحارق في المعدة وممكن يتطور لنزيف داخلي ممكن يتم الكشف عنه عن طريق وجود دم في البراز.
3- Dsypepsia عسر الهضم
عسر الهضم هو مصطلح عام بيشمل مجموعة من الأعراض المرتبطة بالجهاز الهضمي العلوي، زي الألم أو عدم الراحة في منطقة المعدة أو البطن العليا. الأعراض الشائعة تشمل الانتفاخ، الشعور بالامتلاء بسرعة، أو فقدان الشهية. عسر الهضم ممكن يكون نتيجة لعدة أسباب من أهمها زيادة الحمض و التهاب جدار المعدة Gastritis . في أغلب الأحيان، بيكون عسر الهضم حالة غير خطيرة، لكن في بعض الحالات ممكن يكون مؤشر لمشاكل صحية أكبر .
•مدة العلاج في الحالات الثلاثة اللي فاتت قصيرة: من أسبوعين ل4 أسابيع لكن الحالات المزمنة ممكن تحتاج علاج طويل المدى، مع متابعة دورية لتجنب الآثار الجانبية زي نقص المغذيات أو العدوى.
4. متلازمة زولينجر إليسون Zollinger Ellison Syndrome :
في الحالة دي بتظهر أورام في الأمعاء أو البانكرياس بتفرز كميات ضخمة من هرمون الgastrin . ولأن الهرمون دا بيحفز انزيم مضخة البروتيون فدا معناه انتاج مضاعف للحمض . الحمض الزيادة هيسبب قرح و أسهال وحموضة و فقدان للوزن
هنا بنحتاج جرعات عالية و بشكل أكثر تكرارا لقترة طويلة و دا طبعا بجانب استئصال الورم نفسه أو القضاء عليه
•أوميبرازول: 60-120 مجم يوميًا (مقسمة).
•بانتوبرازول: 80-240 مجم يوميًا (مقسمة).
5. عدوى هيليكوباكتر بيلوري (H. pylori)
أو زي ما بنسميها جرثومة المعدة : عدوى من بكتيريا بتعيش في الحموضة العالية في تجويف المعدة و بتسبب تلف في الأغشية الواقية للمعدة و الامعاء . دا بيخلي خلايا المعدة و الانعاء معرضه للالتهاب والتلف و التآكل .
•العلاج بيشمل PPI كجزء من خطة علاجية (ثلاثية أو رباعية ) مع مضادات حيوية لمدة 10-14 يومًا.
العلاج الثلاثي بيتكون من Amoxi +PPI + Clarithromycin
العلاج الرباعي PPI+ Bismuth + Tetracycline + Metronidazole
6. الوقاية مع أدوية NSAIDs/ OCS أو أدوية الكيماوي
: بسبب التأثير الجانبي المحتمل لبعض الأدوية زي المسكنات أو الكورتيزون بينصح باستخدام PPI معاها لحماية المعدة طول فترة الاستخدام
الآثار الجانبية:
معظم الأدوية دي ممكن تسبب صداع، إسهال، أو ألم في المعدة.
الاستخدام القصير (لحد 8 أسابيع): غالبًا آمن وفعال لعلاج ارتجاع المريء أو قرح المعدة. المشاكل تبدأ مع الاستخدام المزمن
مخاطر الاستخدام المزمن
1-حمض المعدة ليه أكثر من مفعول مهم . منها انه بيفعل هرمون البيبسين Pepsin وهو إنزيم بيفتت البروتينات . لو الحمض قل لفترة طويلة، هضم البروتينات هيبقى أضعف وممكن يحصل نقص في امتصاصه
2-فيه عناصر غذائية كتير محتاجة وسط حمضي عشان تمتص كويس:
- فيتامين B12: لازم حمض المعدة يفصله عن البروتينات في الأكل عشان الجسم يمتصه. وبالتالي مع الوقت ممكن تظهر مشاكل عصبية نتيجة نقص فيتامين B12.
- الحديد: الحمض بيحول الحديد بشكله الثلاثي الموجود في الأكل لشكل يمتصه الجسم بسهولة (الحديد الثنائي). ومع الوقت ممكن تظهر أنيميا نقص الحديد.
- الكالسيوم: الكالسيوم محتاج وسط حمضي للذوبان عشان يتم امتصاصه و بالتالي ممكن استخدام الPPIs يساعد في ظهور هشاشة العظام بسبب ضعف امتصاص الكالسيوم.
- الماغنيسيوم : المعدن المهم للعضلات بيحتاج برضه للحمض و بالتالي بالوقت ممكن يبدأ المرض يلاحظ حدوث شد عضلي أو وهن عضلات بشكل متكرر
3-مقاومة البكتيريا:
•حمض المعدة بيشتغل كحاجز ضد أغلب البكتيريا والميكروبات الممرضة وكمان بيحافظ على توازن البكتيريا في الأمعاء .
•لما الحمض يقل، ده ممكن يسبب زيادة في نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO)، واللي ممكن يسبب انتفاخ، إسهال، وصعوبة في امتصاص العناصر الغذائية كمان يزود خطر العدوى البكتيرية زي عدوى Clostridium difficile وغيرها من البكتريا خاصة المسببة للالتهاب الرئوي.
4.زيادة هرمون الجاسترين :لما الحموضة تقل بسبب الـ PPIs، الجسم بيبدأ يفرز كمية أكبر من هرمون الجاسترين كرد فعل عشان يحفز إفراز الحمض.
•ده ممكن يؤدي لـزيادة نمو خلايا المعدة (Gastric hyperplasia): وده ممكن يسبب تغيرات في جدار المعدة، زي زيادة خطر ظهور الزوائد (polyps) أو مشاكل تانية.
5-زيادة الحموضة بعد التوقف (Rebound Hyperacidity):لما المريض يبطل الـ PPIs فجأة، الجسم ممكن يفرز كميات كبيرة جدًا من حمض المعدة لفترة و ده ممكن يخلي أعراض زي الحموضة أو التهاب المعدة تزيد سوءًا.
عشان كدا لو المريض بياخد الـ PPIs لفترة طويلة، ممكن نبدأ نقلل الجرعة أو نوقفها تدريجيًا تحت إشراف الدكتور لتجنب مشاكل زي زيادة الحموضة.
التفاعلات الدوائية
1- تأثير الحموضة على امتصاص الأدوية:
•الـ PPIs بتقلل إفراز حمض المعدة، وده ممكن يقلل إذابة وامتصاص الأدوية اللي بتحتاج وسط حمضي عشان تمتص كويس.
•أدوية مثلا زي أدوية الغدة الدرقية أو كيتوكونازول (مضاد فطريات) أو المكملات الغذائية اللي فيها حديد ممكن يقل امتصاصها لما تتاخد مع PPIs لأنهم بيعتمدوا على وجود وسط حمضي.
ب) التفاعل بين بعض الأدوية زي Warfarinو Clopidogrel والـ PPIs:
الـ PPIs، خصوصًا أوميبرازول، بتقلل نشاط إنزيم في الكبد اسمه CYP2C19، الانزيم دا مسئول عن تحويل بعض الأدوية لشكلها الفعال و بالتالي كان بيتم تجنب استخدامهم مع بعض لكن الدراسات السريرية بتقول إن التأثير ده ممكن ما يكونش خطير زي ما كان متوقع.
ملاحظات عند اختيار الدوا المناسب
- لو المريض محتاج جرعة وريدية (IV)، يبقى بانتوبرازول هو الأنسب.
- إيزوميبرازول أقوى وفعّال أكتر في الحالات الشديدة زي ارتجاع المريء الحاد.
- بانتوبرازول ورابيبرازول أفضل للمرضى اللي بياخدوا أدوية كتير بسبب قلة تفاعلاتهم.
- لو المريض بياخد أدوية كتير (polypharmacy): بانتوبرازول أو رابيبرازول أنسب بسبب قلة تفاعلاتهم الدوائية.
- في الحمل و الرضاعة Omeprazol و Pantoprazole من فئة B و آمان نسبي في حالة عدم وجود بدائل أكثر أمانا
الافراط في الاستخدام
في كتير من الأحيان بيتم الإفراط في استخدام الـPPIs كوسيلة للوقاية في حالات (استخدام أدوية متعددة). في بعض الأحيان الأطباء بيوصفوها علشان تحمي المعدة من آثار أدوية اصلا مش بتسبب مشاكل في الجهاز الهضمي. المشكلة إن الاستخدام المفرط ممكن يسبب مشاكل زي نقص الفيتامينات والمعادن، وزيادة فرص الإصابة بالعدوى. الأفضل إن الوصف يكون بحذر ويكون لفترات قصيرة لو مفيش حاجة تستدعي استخدامها بشكل طويل.
